嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南

嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南

嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局

2016年1月編

一、目前市本級(jí)多層次的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有哪幾種類(lèi)型?

目前市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類(lèi)型。用人單位應(yīng)以一個(gè)單位整體選擇一種類(lèi)型參保。

二、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基本條件是什么？

用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。流動(dòng)就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;

6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；

7、在非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍的服務(wù)項(xiàng)目；

9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過(guò)程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

四、個(gè)人賬戶資金的主要用途是什么？

個(gè)人賬戶分為當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶。

當(dāng)年個(gè)人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)（急）診和購(gòu)藥費(fèi)用。

當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年成為歷年個(gè)人賬戶，歷年個(gè)人賬戶可繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息。歷年個(gè)人賬戶可用于支付以下費(fèi)用：

1、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)以后的各類(lèi)自負(fù)費(fèi)用；

2、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄，超過(guò)規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用；

3、診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像（波拉）照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi)；

4、除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、各類(lèi)肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

5、其他符合國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

五、個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個(gè)人賬戶，原個(gè)人賬戶可接續(xù)使用。

    職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶：

在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下100元/月；35~45周歲（含）120元/月；45周歲以上140元/月。

退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下160元/月；75周歲以上180元/月。

個(gè)人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。

六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用？

屬個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病補(bǔ)助資金、公務(wù)員或單位醫(yī)療補(bǔ)助基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，需個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。

七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何補(bǔ)助？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個(gè)人賬戶，原個(gè)人賬戶可按規(guī)定繼續(xù)使用。符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補(bǔ)助。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的參保人員在當(dāng)年個(gè)人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補(bǔ)助。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點(diǎn)的實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診統(tǒng)籌段的，在原有報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上增加30%。

建國(guó)前參加革命工作的老工人在門(mén)（急）診（購(gòu)藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年賬戶支付，當(dāng)年賬戶不足支付的，在門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

八、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度如何確定？

市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時(shí)間滿6個(gè)月的在結(jié)算年度末須進(jìn)行結(jié)算，住院時(shí)間不滿6個(gè)月的跨年度醫(yī)療費(fèi)用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。

九、什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個(gè)人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。按照不同醫(yī)療年機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元，二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)收。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計(jì)收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

十、參保人員住院費(fèi)用的具體報(bào)支比例是多少？

1、在職參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用支付，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%；二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%；三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5%。

建國(guó)前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

2、參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用（2016年為20萬(wàn)元），由職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)助85%，上不封頂。

3、參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)（含各類(lèi)補(bǔ)助）后，個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分，再按1.5萬(wàn)元（不含）至5萬(wàn)元55%、5萬(wàn)元（不含）以上部分70%的比例進(jìn)行補(bǔ)助。

十一、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，實(shí)行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項(xiàng)目，列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例支付；使用未列入《目錄》的項(xiàng)目或者不符合限定支付范圍的項(xiàng)目，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

十二、15種大病保險(xiǎn)特殊藥品如何備案？

大病保險(xiǎn)特殊藥品實(shí)行備案管理。對(duì)符合大病保險(xiǎn)特殊藥品適應(yīng)證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室）提出申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入大病保險(xiǎn)支付范圍。備案時(shí)可選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）一家定點(diǎn)藥店，參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

十三、15種大病保險(xiǎn)特殊藥品如何支付？

大病保險(xiǎn)特殊藥品納入我市大病保險(xiǎn)支付范圍。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險(xiǎn)特殊藥品后累計(jì)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用包括大病保險(xiǎn)特殊藥品自負(fù)額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的自負(fù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍，按大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例支付。

大病保險(xiǎn)特殊藥品名稱(chēng)及其規(guī)格、醫(yī)保零售價(jià)格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)醫(yī)保零售價(jià)格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈(zèng)藥發(fā)生的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金不予支付。

十四、床位費(fèi)如何支付？

1、中心監(jiān)護(hù)病房(包括ICU、CCU病房床位費(fèi)和單元治療費(fèi))、層流病房床位費(fèi)用的支付為在一個(gè)住院結(jié)算期內(nèi)，累計(jì)14天內(nèi)的病房費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)15~60天的，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)61天及以上的，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

2、普通病床床位費(fèi)，每日每床最高支付限額為40元。

3、走廊加床床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)價(jià)格按實(shí)結(jié)算。

十五、列入市公立醫(yī)院改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診查費(fèi)的支付有何規(guī)定？

列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)調(diào)整為10元/次，結(jié)算時(shí)先由醫(yī)保個(gè)人賬戶（含當(dāng)年及歷年個(gè)人賬戶資金）支付，個(gè)人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計(jì)入門(mén)診補(bǔ)助起付和最高支付限額），其余20%由個(gè)人自費(fèi)。

對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門(mén)診診療服務(wù)中收取的一般診療費(fèi)，參照門(mén)診診查費(fèi)支付比例、辦法結(jié)算。

十六、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”相對(duì)應(yīng)。

1、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號(hào)的此類(lèi)材料，單項(xiàng)（包括國(guó)產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計(jì)最高限額為3萬(wàn)元。

2、骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號(hào)的此類(lèi)材料，單項(xiàng)(包括國(guó)產(chǎn)、合資、進(jìn)口)累計(jì)最高限額為2萬(wàn)元。

3、除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價(jià)在200元以上的進(jìn)口產(chǎn)品，先由個(gè)人對(duì)單件總價(jià)自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。

十七、造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中使用屬物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類(lèi)造影劑先由個(gè)人自費(fèi)10%后，納入統(tǒng)籌按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

十八、醫(yī)療費(fèi)用清單中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目前的 “是”、“非”標(biāo)記有何意義？

標(biāo)記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個(gè)人自費(fèi)為10%、20%、30%）的項(xiàng)目。標(biāo)記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，需個(gè)人自費(fèi)。

十九、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是什么？

從2010年10月1日起，參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。

二十、使用“甲類(lèi)”藥品與“乙類(lèi)”藥品，費(fèi)用報(bào)支有何區(qū)別？

使用“甲類(lèi)”藥品的費(fèi)用直接按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付，使用“乙類(lèi)”藥品發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)5%后再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付。其中：使用進(jìn)口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個(gè)人自費(fèi)20%，使用人免疫球蛋白的由個(gè)人自費(fèi)5%后再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付。

二十一、參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品，門(mén)（急）診配藥（購(gòu)藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^(guò)7帖（規(guī)定病種病人不超過(guò)14帖）。住院病人出院需帶藥的，應(yīng)控制在15天以內(nèi)的用藥量。

二十二、社會(huì)保障·市民卡如何使用？

社會(huì)保障·市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個(gè)人賬戶資金和醫(yī)療費(fèi)用支付等情況。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，必須憑社會(huì)保障·市民卡，因個(gè)人原因未使用卡的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。社會(huì)保障·市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。社會(huì)保障·市民卡遺失、損毀的，應(yīng)及時(shí)前往市民卡中心服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)失、補(bǔ)換手續(xù)。嘉興社會(huì)保障·市民卡服務(wù)熱線：967225

二十三、參保人員如何辦理市域內(nèi)轉(zhuǎn)院？

參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)院且住院時(shí)間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書(shū)面申請(qǐng)的同時(shí)，在網(wǎng)上上傳審批單報(bào)市社保局審批，經(jīng)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑轉(zhuǎn)院審批回復(fù)件辦理“轉(zhuǎn)院入院”手續(xù)?！　　　　　　　?/span>

二十四、參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由定點(diǎn)醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見(jiàn)，填報(bào)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院就診申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)核準(zhǔn)，報(bào)市社保局登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，首次辦理需攜帶1張1寸本人免冠近照，同時(shí)在市民卡服務(wù)中心辦理社會(huì)保障·市民卡升級(jí)，并領(lǐng)取病歷卡。轉(zhuǎn)入的醫(yī)院應(yīng)為三級(jí)以上的當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同一病種，連續(xù)治療期間，再次前往醫(yī)院復(fù)診的，可憑前一次轉(zhuǎn)往醫(yī)院出院小結(jié)、病歷醫(yī)囑，直接到市社保局開(kāi)取轉(zhuǎn)院治療介紹信。

二十五、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

轉(zhuǎn)往省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院之外的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后持社會(huì)保障·市民卡，憑轉(zhuǎn)院備案表、病歷卡、出院小結(jié)、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單（如使用人血白蛋白等限化驗(yàn)指標(biāo)的特殊藥品，須提供化驗(yàn)單原件，若提供復(fù)印件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)章）等材料到市社保局辦理審核、報(bào)支手續(xù)。轉(zhuǎn)往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，在辦理相關(guān)手續(xù)后可憑社會(huì)保障·市民卡實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算，可報(bào)部分由市社保局與相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或因臨時(shí)外出在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由患者先自費(fèi)10%后，再按相應(yīng)規(guī)定報(bào)支；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由患者先自費(fèi)20%后，再按相應(yīng)規(guī)定報(bào)支。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或直接前往市外其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，再按職工職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算。

二十六、異地安置手續(xù)如何辦理？

對(duì)于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的，可向市社保局申請(qǐng)辦理異地安置備案手續(xù)，填寫(xiě)《異地安置人員就醫(yī)申報(bào)表》，由安置地派出所蓋章后，選擇安置地3~4家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級(jí)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院，并經(jīng)安置地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，市社保局審核同意后，在指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用視同在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

外出不到3個(gè)月的，發(fā)生的急診費(fèi)用，先自費(fèi)10%后按規(guī)定報(bào)支。

二十七、異地安置人員中途變更如何操作？

異地安置人員滿安置期回參保地的，需帶本人身份證及時(shí)前往市社保局辦理變更手續(xù)；中途變更定點(diǎn)醫(yī)院的，需在費(fèi)用發(fā)生前及時(shí)前往市社保局辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)。

二十八、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)支？

在安置地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支，隨后憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費(fèi)用清單等材料到市社保局辦理審核、報(bào)支手續(xù)。安置地為省內(nèi)且選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已公布的省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在辦理社會(huì)保障·市民卡升級(jí)、領(lǐng)取病歷卡后直接刷卡結(jié)算。

參保人員也可將上述材料以掛號(hào)信形式郵寄到嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療待遇處。信函必須準(zhǔn)確寫(xiě)明姓名、原單位、身份證號(hào)碼、開(kāi)戶銀行名稱(chēng)（明細(xì)到××支行）、銀行帳號(hào)、聯(lián)系電話等。

二十九、醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)款如何支付？

從2014年10月1日起，市社保局實(shí)行社保待遇支付“零現(xiàn)金”管理，個(gè)人醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)款一律通過(guò)社會(huì)保障·市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉(zhuǎn)帳的方式支付。因此，參保人事先需攜帶本人社會(huì)保障·市民卡、身份證原件、嘉興市銀行卡至嘉興市本級(jí)銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理綁定業(yè)務(wù)（由他人代辦的，需同時(shí)提供代辦人身份證原件）；參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開(kāi)戶銀行名稱(chēng)（明細(xì)到××支行）、銀行帳號(hào)。

三十、手工報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)間如何規(guī)定？

因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的（定點(diǎn)零售藥店除外），參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用后3個(gè)月內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用憑證（發(fā)票原件）、費(fèi)用總清單、出院小結(jié)等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

三十一、現(xiàn)行的門(mén)診規(guī)定病種有哪些？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等9種病種。

重性精神病是指需長(zhǎng)期依賴(lài)藥物治療的腦器質(zhì)性精神?。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。

三十二、規(guī)定病種如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？

申報(bào)規(guī)定病種的參保人員，可選定1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為經(jīng)治醫(yī)院，需中草藥針對(duì)性治療的，可增選1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不限級(jí)別）作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院，在1年內(nèi)不得變更。

三十三、申請(qǐng)門(mén)診規(guī)定病種需辦什么手續(xù)？

申報(bào)門(mén)診規(guī)定病種的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治的二級(jí)及以上醫(yī)院病區(qū)主任及進(jìn)行針對(duì)性中草藥治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門(mén)診審批表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的部門(mén)蓋章后，報(bào)市社保局審核，經(jīng)專(zhuān)家組鑒定符合條件和市社保局審批同意者，發(fā)給《規(guī)定病種專(zhuān)用病歷》，符合規(guī)定病目錄范圍的納入規(guī)定病種結(jié)算，每2年審驗(yàn)1次。

重性精神病的確定應(yīng)由我市職工醫(yī)保定點(diǎn)的精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院組織相關(guān)專(zhuān)家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

規(guī)定病種接續(xù)辦理的，需提交門(mén)診原始病歷卡、出院小結(jié)及最近的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料的復(fù)印件。

三十四、門(mén)診規(guī)定病種享受什么待遇？

患者憑《規(guī)定病種專(zhuān)用病歷》和社會(huì)保障·市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作針對(duì)性門(mén)診治療且符合規(guī)定病目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用及門(mén)診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，可視作住院費(fèi)用，按三級(jí)醫(yī)院同檔次比例支付且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。

三十五、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？

   我市異地就醫(yī)系統(tǒng)已投入運(yùn)行，參保人員可持社會(huì)保障·市民卡到市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

   全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括嘉興市第一醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院、武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院、浙江省榮軍醫(yī)院、浙江新安國(guó)際醫(yī)院、嘉善縣第一人民醫(yī)院、平湖市第一人民醫(yī)院、平湖市第二人民醫(yī)院、海鹽縣人民醫(yī)院、海寧市人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院等。

 三十六、省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？

    持社會(huì)保障·市民卡的參保人員經(jīng)登記核準(zhǔn)后可到省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡和實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

    1、異地安置人員。已辦理省內(nèi)異地安置手續(xù)的參保人員，攜帶1張1寸免冠近照及社會(huì)保障·市民卡到市社保局辦理手續(xù)后，憑社會(huì)保障·市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》到指定的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

    2、省內(nèi)轉(zhuǎn)院人員。參保人員憑《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院就診申報(bào)表》，帶1張1寸免冠近照及社會(huì)保障·市民卡，到市社保局辦理手續(xù)后，憑社會(huì)保障·市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》到指定的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

三十七、異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇有沒(méi)有變化？

參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療保障待遇仍按參保地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行，其政策與規(guī)程由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。

三十八、參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？

參保人員異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按政策規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，直接持卡結(jié)報(bào)，由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

三十九、特殊情況不能異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的怎么辦？

參保人員異地就醫(yī)時(shí)，由于信息系統(tǒng)通訊故障、設(shè)備故障特等原因不能通過(guò)異地就醫(yī)系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的，先由參保人員個(gè)人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，再回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。

四十、對(duì)弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會(huì)保障·市民卡或《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（IC卡）的，以及偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等，虛報(bào)冒用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查、核實(shí)后，對(duì)金額較小、情節(jié)輕微的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項(xiàng)，并通報(bào)參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項(xiàng)的同時(shí)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，對(duì)予以治安處罰的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇半年；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

四十一、本《指南》摘編自目前我市執(zhí)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策條款，具體執(zhí)行以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺(tái)新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

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