嘉興市職工基本醫(yī)療保險政策指南

嘉興市職工基本醫(yī)療保險政策指南

嘉興市社會保障事務(wù)局

2016年1月編

一、目前市本級多層次的職工基本醫(yī)療保險制度有哪幾種類型?

目前市本級職工基本醫(yī)療保險制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。用人單位應(yīng)以一個單位整體選擇一種類型參保。

二、享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？

用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。流動就業(yè)人員，中斷繳費超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍？

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;

6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；

7、在非職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關(guān)費用；

8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》范圍的服務(wù)項目；

9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用；

10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

四、個人賬戶資金的主要用途是什么？

個人賬戶分為當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶。

當(dāng)年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用。

當(dāng)年個人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年成為歷年個人賬戶，歷年個人賬戶可繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息。歷年個人賬戶可用于支付以下費用：

1、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負費用；

2、符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項目費用和藥品費用；

3、診療必需的自費服務(wù)項目費用，包括掛號費、復(fù)制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像（波拉）照片費、潔齒費、煎藥費；

4、除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

5、其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費用。

五、個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可接續(xù)使用。

    職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶：

在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下100元/月；35~45周歲（含）120元/月；45周歲以上140元/月。

退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下160元/月；75周歲以上180元/月。

個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。

六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費用？

屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)療保險資金、大病補助資金、公務(wù)員或單位醫(yī)療補助基金支付的部分，由定點醫(yī)院（藥店）與社保機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算，需個人自費和自負的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。

七、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可按規(guī)定繼續(xù)使用。符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補助。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補助。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報銷比例的基礎(chǔ)上增加30%。

建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由當(dāng)年賬戶支付，當(dāng)年賬戶不足支付的，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

八、職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度如何確定？

市本級職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時間滿6個月的在結(jié)算年度末須進行結(jié)算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。

九、什么是職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應(yīng)由個人先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費。按照不同醫(yī)療年機構(gòu)級別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）300元，二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)500元，三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)800元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算。

十、參保人員住院費用的具體報支比例是多少？

1、在職參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用支付，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）為90%；二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)為85%；三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)為80%。

退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5%。

建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自負的醫(yī)療費用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

2、參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用（2016年為20萬元），由職工大病保險補助85%，上不封頂。

3、參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷（含各類補助）后，個人累計自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，再按1.5萬元（不含）至5萬元55%、5萬元（不含）以上部分70%的比例進行補助。

十一、我市職工基本醫(yī)療保險服務(wù)項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，實行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入職工基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付；使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，職工基本醫(yī)療保險不予支付。

十二、15種大病保險特殊藥品如何備案？

大病保險特殊藥品實行備案管理。對符合大病保險特殊藥品適應(yīng)證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)審核同意后，報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入大病保險支付范圍。備案時可選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)或憑定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

十三、15種大病保險特殊藥品如何支付？

大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品自負額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。

大病保險特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發(fā)生的費用，大病保險基金不予支付。

十四、床位費如何支付？

1、中心監(jiān)護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)的病房費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費10%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

2、普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。

3、走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準(zhǔn)價格按實結(jié)算。

十五、列入市公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機構(gòu)門診診查費的支付有何規(guī)定？

列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費調(diào)整為10元/次，結(jié)算時先由醫(yī)保個人賬戶（含當(dāng)年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。

對實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診診療服務(wù)中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結(jié)算。

十六、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項目”相對應(yīng)。

1、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進口）累計最高限額為3萬元。

2、骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產(chǎn)、合資、進口)累計最高限額為2萬元。

3、除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。

十七、造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務(wù)項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

十八、醫(yī)療費用清單中醫(yī)療服務(wù)項目前的 “是”、“非”標(biāo)記有何意義？

標(biāo)記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費為10%、20%、30%）的項目。標(biāo)記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。

十九、職工基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？

從2010年10月1日起，參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。

二十、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費用直接按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。其中：使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。

二十一、參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用職工基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（規(guī)定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應(yīng)控制在15天以內(nèi)的用藥量。

二十二、社會保障·市民卡如何使用？

社會保障·市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障·市民卡，因個人原因未使用卡的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障·市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。社會保障·市民卡遺失、損毀的，應(yīng)及時前往市民卡中心服務(wù)網(wǎng)點辦理報失、補換手續(xù)。嘉興社會保障·市民卡服務(wù)熱線：967225

二十三、參保人員如何辦理市域內(nèi)轉(zhuǎn)院？

參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)院且住院時間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書面申請的同時，在網(wǎng)上上傳審批單報市社保局審批，經(jīng)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑轉(zhuǎn)院審批回復(fù)件辦理“轉(zhuǎn)院入院”手續(xù)?！　　　　　　　?/span>

二十四、參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由定點醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報《職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院就診申報表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準(zhǔn)，報市社保局登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院的，首次辦理需攜帶1張1寸本人免冠近照，同時在市民卡服務(wù)中心辦理社會保障·市民卡升級，并領(lǐng)取病歷卡。轉(zhuǎn)入的醫(yī)院應(yīng)為三級以上的當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。同一病種，連續(xù)治療期間，再次前往醫(yī)院復(fù)診的，可憑前一次轉(zhuǎn)往醫(yī)院出院小結(jié)、病歷醫(yī)囑，直接到市社保局開取轉(zhuǎn)院治療介紹信。

二十五、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？

轉(zhuǎn)往省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院之外的醫(yī)療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障·市民卡，憑轉(zhuǎn)院備案表、病歷卡、出院小結(jié)、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費用清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標(biāo)的特殊藥品，須提供化驗單原件，若提供復(fù)印件需加蓋醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)章）等材料到市社保局辦理審核、報支手續(xù)。轉(zhuǎn)往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院的，在辦理相關(guān)手續(xù)后可憑社會保障·市民卡實時刷卡結(jié)算，需個人承擔(dān)的費用，由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算，可報部分由市社保局與相關(guān)定點機構(gòu)進行結(jié)算。

參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療，或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由患者先自費10%后，再按相應(yīng)規(guī)定報支；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療的，由患者先自費20%后，再按相應(yīng)規(guī)定報支。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或直接前往市外其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%后，再按職工職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。

二十六、異地安置手續(xù)如何辦理？

對于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向市社保局申請辦理異地安置備案手續(xù)，填寫《異地安置人員就醫(yī)申報表》，由安置地派出所蓋章后，選擇安置地3~4家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級的職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院，并經(jīng)安置地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認，市社保局審核同意后，在指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用視同在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，按規(guī)定報銷。

外出不到3個月的，發(fā)生的急診費用，先自費10%后按規(guī)定報支。

二十七、異地安置人員中途變更如何操作？

異地安置人員滿安置期回參保地的，需帶本人身份證及時前往市社保局辦理變更手續(xù)；中途變更定點醫(yī)院的，需在費用發(fā)生前及時前往市社保局辦理定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請。

二十八、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費用如何報支？

在安置地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊支，隨后憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費用清單等材料到市社保局辦理審核、報支手續(xù)。安置地為省內(nèi)且選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)為已公布的省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的，可在辦理社會保障·市民卡升級、領(lǐng)取病歷卡后直接刷卡結(jié)算。

參保人員也可將上述材料以掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務(wù)局城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療待遇處。信函必須準(zhǔn)確寫明姓名、原單位、身份證號碼、開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號、聯(lián)系電話等。

二十九、醫(yī)保手工報銷款如何支付？

從2014年10月1日起，市社保局實行社保待遇支付“零現(xiàn)金”管理，個人醫(yī)保手工報銷款一律通過社會保障·市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉(zhuǎn)帳的方式支付。因此，參保人事先需攜帶本人社會保障·市民卡、身份證原件、嘉興市銀行卡至嘉興市本級銀行網(wǎng)點辦理綁定業(yè)務(wù)（由他人代辦的，需同時提供代辦人身份證原件）；參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號。

三十、手工報銷申請時間如何規(guī)定？

因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的（定點零售藥店除外），參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費用后